成人CAP定义

• 指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括入院后潜伏期内发病的肺炎
• 发病率、病死率及相关影响因素

成人CAP流行病学特点

• 发生率：约7.13／（1000人·年），男性略高于女性
• 发病率曲线：随年龄变化呈U形，＜5岁儿童和≥80岁老人达峰值
• 地区与季节差异：存在明显地区差异，冬春季高发
• 重症占比：约占13.58％-20.05％，60岁以上占35.38％
• 病死率：院内病死率0.8％-2.1％，重症高于2.49％；年龄标准化病死率呈下降趋势

成人CAP病原学特点

• 病毒检出率：36.64％，流感病毒最高
• 细菌检出率：27.08％，肺炎链球菌最高
• 混合感染：22.47％，病毒和细菌混合感染11.04％
• 常见病原体：流感病毒、肺炎链球菌、肺炎支原体等
• 耐药情况：肺炎链球菌和肺炎支原体对大环内酯类耐药率高
• 不同病原体感染特征
• 病原体耐药情况

病原学分类及其影像学特点

• 细菌性肺炎
  • 常见病原菌：肺炎链球菌、肺炎克雷伯菌、流感嗜血杆菌等
  • 影像学特点：病变范围大，按肺小叶、肺段或肺叶分布；初期磨玻璃改变，进展为肺实变，少见肺萎陷和支气管扩张，胸膜渗出常见，可出现胸腔积液、胸膜肥厚及肺脓肿
• 病毒性肺炎
  • 常见病原菌：流感病毒、呼吸道合胞病毒等
  • 影像学特点：分布广泛，无肺叶肺段分布特征，以磨玻璃间质性改变为主，小叶间隔增厚，无大片融合、胸腔积液及脓肿形成，病变进展迅速
• 非典型肺炎
  • 常见病原菌：支原体、衣原体、嗜肺军团菌等
  • 影像学特点：支气管周围炎表现，包括斑片状肺段和小叶范围的磨玻璃影、树芽征、小叶中心结节，病情严重可呈现实变
• 真菌性肺炎
  • 常见病原菌：曲霉等
  • 影像学特点：多病灶、多部位分布，多种形态病灶同时存在且变化迅速，以中下肺野为主，可见多发结节、多发空洞，有晕轮征，可出现树芽征、结节、空洞、磨玻璃影、实变，结节或肿块影及其晕轮征是较特异性早期表现

成人CAP诊断标准与分诊原则

诊断标准

• 社区发病，有胸部影像学改变
• 满足4项临床表现任意1项
• 除外其他疾病
• 社区发病及影像学改变
• 临床表现及排除疾病

分诊原则

• 急诊预检分诊重要
• NEWS评分评估病情，评分升高与病情严重及入住ICU风险相关
• NEWS评分评估病情
• 危险分层及就诊场所推荐

成人CAP诊断思路

初步诊断

• 典型表现：发热、咳嗽、咳痰等
• 不典型表现：意识改变、呼吸频率增快等
• 实验室指标：血白细胞、CRP、PCT等
• 影像学方法：胸部X线、CT
• 典型与不典型表现
• 常用实验室指标
• 影像学诊断方法及表现

鉴别诊断

• 排除肺结核、肺癌等疾病
• 需排除的疾病
• 检验和检查安排

CAP严重程度评估及分区处置

• 评估方法：CRB-65、CURB-65、PSI等评分
• 分区处置：按病情转至相应单元
• 评估方法
• 重症CAP诊断标准
• 分区处置建议

推测可能的病原体及耐药风险

• 病原体推测原则：综合多因素推测
• 耐药风险评估：考虑地域、人群及用药习惯等因素
• CAP病原体推测原则
  • 综合推测依据：患者年龄、基础病和危险因素、发病季节、流行病学信息、病情严重程度、症状体征、胸部影像学及实验室检查等
  • 病史询问内容：基础疾病史、近期旅行史、传染性疾病接触史、禽类接触史、环境暴露史、酗酒或药物滥用史、误吸高风险情况等
  • 影像学作用：典型影像学表现有一定帮助，但需结合临床特征、实验室检查及细菌学检查综合分析
• 耐药风险评估
  • 病原菌构成和耐药性影响因素：地域、人群、地区用药习惯等
  • 耐药病原体危险因素：不同病原菌有不同危险因素，如耐药肺炎链球菌、产ESBLs的肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌等

耐药病原体危险因素

• 耐药肺炎链球菌：年龄≥65岁，有基础疾病，3-6个月内接受β-内酰胺类等抗生素
• 产ESBLs的肠杆菌科细菌：年龄≥65岁，长期住院等多种情况
• 铜绿假单胞菌：有PA定植或感染等情况
• 耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌：有MRSA定植／感染病史等情况

合理进行病原学检查

• 轻症CAP患者
  • 一般情况：不推荐急诊门诊治疗的轻症患者常规进行病原学检查
  • 特殊情况：聚集性病例、初始治疗效果不佳及考虑流感病毒等感染的门诊患者建议进行病原学筛查
• 住院或急诊留观患者
  • 检查目的：明确致病病原体，针对性制定治疗方案、优化抗菌药物管理、尽早发现特殊病原体
  • 检查项目选择：根据患者病情和医疗资源针对性选择
• 侵入性诊断技术
  • 适用情况：接受机械通气治疗的重症患者、初始经验性治疗失败怀疑特殊病原体感染、治疗效果不佳需与非感染性肺部疾病鉴别诊断、肺炎合并同侧胸腔积液不能明确病因者
  • 标本获取：气管内吸出物、支气管肺泡灌洗液、防污染毛刷、内镜下或经皮肺组织活检、胸腔积液等
• 病原微生物基因高通量测序（NGS）
  • 适用情况：疾病初期重症化、考虑特殊致病原常规检测难以检出、疑似传染病聚集性发病无法明确病原体、免疫抑制患者病情进展常规检查难以明确病原微生物、常规培养及PCR等检测不能确定病原体且病情加重、经规范抗感染治疗病灶吸收延迟需鉴别是否由非感染疾病所致者
  • 标本采集：支气管肺泡灌洗液、下呼吸道分泌物、痰液或血液

病原学检查

• 轻症门诊患者：不常规检查，特定情况建议筛查
• 住院或留观患者：针对性选择检查项目
• 侵入性诊断技术：特定重症、治疗失败等情况可考虑
• 病原微生物基因NGS检测：特定重症、特殊致病原等情况可考虑

成人CAP经验性抗感染治疗

• 治疗方案制定考虑因素
  • 综合因素：最可能的病原体、耐药风险、疾病严重程度、个体因素、地区病原体流行病学特征和耐药率
  • 药物特性：药代动力学和药效学特性
• 急诊CAP经验性抗感染治疗推荐意见
  • 治疗启动时间：初步诊断细菌性CAP患者，争取接诊后4-8h内启动抗生素治疗；脓毒症及脓毒性休克患者，建议1h之内启动抗生素治疗，同时注意鉴别诊断
  • 轻症CAP患者：推荐选择具有良好生物利用度的抗感染药物单药口服，存在耐药风险患者可选用特定药物；考虑支原体、衣原体感染者可选择相应药物，耐药率低的地区可选择大环内酯类药物
  • 留观/住院CAP患者：推荐单独使用β-内酰胺类，或联合四环素类/大环内酯类，或者单用呼吸喹诺酮类或奥马环素；有产ESBL肠杆菌科菌感染高风险者，可选用特定药物；疑似肺结核患者，经验性治疗时不建议使用具有抗结核作用的喹诺酮类药物
  • 重症监护CAP患者：推荐β-内酰胺类联合大环内酯类/四环素类，或联合呼吸喹诺酮类，需评估产ESBL肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌及MRSA感染的风险
  • 吸入性肺炎风险患者：推荐选择具有抗厌氧菌活性的广谱抗菌药物，一般无需额外联合硝基咪唑类药物
  • 流感流行季节：对怀疑流感病毒感染的CAP患者，推荐常规进行流感病毒抗原或核酸检查，并尽早应用抗病毒治疗，注意继发细菌或真菌感染的可能
  • 妊娠期CAP患者：优先选择妊娠风险等级较低的抗菌药物，避免使用对胎儿有风险的药物，必要时可根据病原体及药敏结果选择特定药物
  • 哺乳期CAP患者：推荐使用乳汁中浓度低、对婴儿影响小的抗生素，如需使用对婴儿有较高风险的药物，建议暂停母乳喂养
• 抗生素停药时机
  • 轻中度CAP患者：体温正常48-72h，临床情况稳定，一般疗程5-7d
  • 重症患者：除满足上述条件外，CPIS评分 ≤ 6分可考虑停药
  • 非典型病原体感染患者：一般疗程7-10d
  • 特殊患者：免疫抑制、重症患者或存在并发症的患者，疗程可延长至14-21d
• 考虑因素：病原体、耐药风险等多方面因素
• 推荐意见
  • 启动时间：细菌性CAP争取4-8h内，脓毒症及休克建议1h内
  • 轻症患者：单药口服，耐药风险者选特定药物
  • 留观／住院患者：单用或联合用药，特定风险选特定药物
  • 重症监护患者：β-内酰胺类联合用药，评估感染风险
  • 吸入性肺炎风险患者：选抗厌氧菌药物，一般不额外联合
  • 流感流行季：怀疑感染常规检查，尽早抗病毒治疗
  • 妊娠期患者：选低风险抗菌药；哺乳期患者：选低影响抗生素
  • 停药标准：轻中度与重症患者不同疗程

经验性抗感染推荐

轻症

• 常见病原体：肺炎链球菌等
• 抗生素选择：青霉素类等
• 疗程：5-7d
• 备注：鉴别病原体，选生物利用度高口服药等

年龄≥65岁或有基础疾病

• 常见病原体：除上述外有肠杆菌科菌等
• 抗生素选择：青霉素类酶抑制剂复合物等
• 疗程：5-7d
• 备注：评估感染风险，关注误吸等

急诊留观/住院

• 常见病原体：肺炎链球菌等
• 抗生素选择：青霉素类酶抑制剂复合物等
• 疗程：5-7d
• 备注：评估感染风险，关注误吸等

急诊重症监护

• 常见病原体：肺炎链球菌等
• 抗生素选择：青霉素类酶抑制剂复合物联合用药
• 疗程：未提及
• 备注：关注流感继发感染，评估风险等

有铜绿假单胞菌感染危险因素

• 抗生素选择：有抗铜绿假单胞菌活性药物
• 备注：未提及疗程

有MRSA感染危险因素

• 抗生素选择：利奈唑胺等
• 备注：未提及疗程

目标性抗感染治疗

• 根据药敏测试及患者情况选方案
• 病原菌、抗感染药物及用法见附录表2
• 根据药敏及患者情况选方案，参考附录表2

综合治疗

气道管理

• 维持呼吸道通畅
• 祛痰、排痰、引流
• 必要时支气管扩张剂和激素雾化
• 气管插管患者纤支镜吸痰等
• 俯卧位通气促进痰液引流
• 维持通畅，采取相应措施，必要时纤支镜操作

呼吸支持

• 评估血氧，低氧血症患者鼻导管或面罩氧疗
• 经鼻高流量氧疗（HFNC）优势多
• ROX、VOX指数助识别插管风险
• 无创机械通气（NIV）降低气管插管率和病死率
• 重症CAP伴严重呼吸衰竭行气管插管和机械通气
• 重症CAP合并ARDS符合指征可考虑ECMO
• 低氧血症患者：鼻导管或面罩氧疗，维持血氧饱和度>90%
• 经鼻高流量氧疗（HFNC）：适用于无需立即气管插管的急性I型呼吸衰竭患者，ROX、VOX指数可评估插管风险及治疗成功率
• 无创机械通气（NIV）：用于无需立即气管插管的持续I型或急性II型呼吸衰竭患者，特定条件可试行，效果不佳改有创通气
• 有创机械通气：重症CAP伴严重呼吸衰竭者使用，ARDS患者采用肺保护性通气策略
• 体外膜肺氧合（ECMO）：重症CAP合并ARDS等严重并发症，综合治疗无效时考虑

糖皮质激素

• 轻症不建议常规用
• 重症特别是合并脓毒性休克或ARDS可考虑小剂量短疗程用
• 轻症CAP：不建议常规使用
• 重症CAP：合并脓毒性休克或ARDS者，可小剂量短疗程使用

容量管理

• 重症CAP患者液体负平衡可改善肺顺应性等
• 重症CAP：以循环稳定为前提的液体负平衡可改善肺顺应性等

肺康复

• 运动锻炼、呼吸训练等促进心肺耐力改善
• 方法：运动锻炼、呼吸训练、咳痰训练、营养疗法等

静脉血栓栓塞预防

• 评估深静脉血栓形成和出血风险
• 不同风险患者不同预防策略
• 风险评估：Caprini或Padua评分评估深静脉血栓形成风险及出血风险
• 预防策略：低、中、高危及不同出血风险患者采用不同预防措施

营养支持治疗

• 早期肠内营养促进重症CAP患者肺功能恢复
• 避免血糖显著波动
• 重症CAP：早期肠内营养标准化喂养流程促进肺功能恢复，避免血糖显著波动
• 老年或重症CAP：早期营养筛查并针对性治疗

免疫调节治疗

• 细胞免疫功能紊乱影响预后
• 大环内酯类抗生素免疫调节有一定价值
• 其余免疫治疗需更多验证
• 细胞免疫功能紊乱：可能影响预后，大环内酯类抗生素有一定免疫调节作用
• 其他免疫治疗：需更多临床试验验证有效性和安全性

中医药辅助治疗

• 辨证论治，常见证型3类8个
• 可选用相关中成药辅助治疗
• 辨证论治：常见证型分实证类、正虚邪恋类、危重变证类
• 中成药：痰热清、热毒宁等注射液可辅助治疗

相关脏器功能支持治疗

• 重症CAP并发脓毒性休克及时液体复苏和用血管活性药物
• 注意心血管并发症监测和防治
• 警惕脓毒症心肌病和急性心肌炎
• 识别AKI风险，慎用肾毒性药物
• 急性胃肠道损伤尽早启动肠内营养
• 急性肝损伤寻找病因并监测
• 脓毒性休克：积极抗菌同时给予液体复苏和血管活性药物
• 心血管并发症：监测并防治，冠心病患者继续二级预防治疗
• 急性肾损伤：识别风险因素，慎用肾毒性药物，必要时肾替代治疗
• 急性胃肠道损伤：尽早肠内营养，减少解热镇痛药使用
• 急性肝损伤：寻找病因，监测指标，根据情况处理

成人CAP治疗后评估内容与处理

治疗后评估内容

• 临床情况
  • 体温和呼吸频率持续改善，心率、血压及脉氧饱和度稳定，继续当前抗感染方案
  • 临床稳定且能耐受口服药，改用口服药序贯治疗，留观患者序贯治疗当天离院
• 实验室检查
  • 住院患者72h后复查血常规、CRP和PCT，必要时复查血气分析
  • 重症患者动态监测炎症标志物、血气分析及器官功能等
• 病原学检查
  • 复查常规微生物学检查，如痰涂片及培养等
  • 必要时进行分子生物学检测，如病原体核酸、痰或肺泡灌洗液NGS等，或血清学，如特异性抗原／抗体等
• 胸部影像学
  • 临床症状显著改善，不推荐常规复查
  • 症状或体征持续存在或恶化，复查胸部CT或X线胸片
  • 床旁超声便捷、无创等，有条件单位积极开展，尤其适用于病情危重、搬动不便患者
• 临床情况：根据体温、呼吸等情况决定抗感染方案及是否序贯治疗
• 实验室检查：住院患者72h后复查相关指标，重症患者动态监测
• 病原学检查：复查常规微生物及必要时分子生物学、血清学检测
• 胸部影像学：症状改善者不常规复查，症状持续或恶化者复查

治疗失败的分析与处理

• 治疗失败形式
  • 早期治疗失败，入院72h内病情恶化，进展至急性呼吸衰竭需机械通气或发展为脓毒性休克
  • 发热和其他临床症状持续存在，未达到临床稳定
  • 治疗72h后出现进展性肺炎，伴有临床恶化、呼吸衰竭或休克
• 发生率：我国多项研究显示为11％～26.3％
• 后果：住院时间延长、费用增加、病死率上升
• 处理
  • 重新评估危险因素、临床病史和初始微生物学结果，仔细体格检查，完善或复查胸部CT
  • 复查微生物学检查，必要时进行PCR、NGS等分子生物学检查
  • 从并发症、诊断、病原、宿主及药物因素五个方面分析处理
• 治疗失败形式：早期失败、症状持续、进展性肺炎
• 处理方法：重新评估，完善检查，从五方面分析处理

成人CAP出院标准

• 诊断明确，经治疗病情明显好转，体温正常持续超24h
• 满足临床稳定四项标准
  • 心率≤100次／min
  • 呼吸频率≤24次／min
  • 收缩压≥90mmHg
  • 吸空气时血氧饱和度≥90％或者动脉氧分压≥60mmHg
• 可转为口服药物治疗，无并发症需进一步处理
• 病情好转：体温正常>24h，满足临床稳定四项标准
• 后续治疗：可转口服药，无并发症可出院

特殊类型CAP

病毒性肺炎

• 特征
  • 多数有季节性，可有流行病学接触史或群聚性发病
  • 老年人和免疫功能低下者是高危人群
  • 发病初期有上呼吸道症状、肌痛等
  • 外周血白细胞计数可能正常或减低，降钙素原通常正常
  • 抗菌药物治疗无效
  • 胸部CT表现为双侧、多叶间质性渗出、磨玻璃影，可伴有实变
• 腺病毒肺炎：占我国CAP的2.94％，可累及免疫功能正常成人，聚集人群高发，中青年男性多见，少数进展至重症肺炎，总体病死率0.3％
• 检测：疑似者尽早进行病毒分子生物学或抗原抗体检测，优先选择多重PCR技术，必要时进行NGS检测
• 治疗：警惕继发细菌感染，有证据时及时用抗菌药物；流感病毒检测阳性的重症CAP，经验性治疗覆盖金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌及流感嗜血杆菌
• 特征：季节性、高危人群、症状、检查及治疗反应特点
• 检测：尽早病毒分子生物学或抗原抗体检测
• 治疗：警惕继发感染，流感病毒阳性重症患者经验性治疗覆盖特定病菌

支原体肺炎

• 特点
  • 无基础疾病的青壮年CAP患者中占比高，秋冬高发，潜伏期1-3周
  • 多数低热、疲乏，部分突发高热伴头痛、肌痛、恶心等
  • 呼吸道症状以干咳突出，可持续4周以上，多伴咽痛
  • 极少数伴发胃肠炎、心包炎等
  • 肺部异常体征多不明显，少数闻及干湿性啰音
  • 外周血白细胞总数和中性粒细胞比例一般正常，少数升高，CRP可明显升高，PCT常正常
  • 肺部阳性体征少而影像学表现明显，典型CT表现详见表9，重症可合并胸腔积液
• 检测
  • 支原体核酸检测灵敏度和特异度高，作为首选
  • 支原体IgM抗体感染后4-5d出现，可作为早期感染诊断指标
• 治疗：确诊患者首选四环素类或喹诺酮类药物
• 特征：高发人群、季节、症状、检查及影像学特点
• 检测：核酸检测首选，IgM抗体可用于早期诊断
• 治疗：首选四环素类或喹诺酮类药物

鹦鹉热衣原体肺炎

• 特点
  • 约占CAP病原体1.03％，可导致重症CAP，确诊病例呈上升趋势
  • 41.9％-62.5％患者有禽类接触史，冬、春季发病
  • 临床表现为发热、相对缓脉，部分伴咳嗽、咳痰等，约三分之一并发急性呼吸衰竭
  • 血白细胞大多正常，中性粒细胞常升高，淋巴细胞降低，CRP和铁蛋白常明显升高，PCT多正常或轻度升高，危重症患者PCT可显著升高
  • 胸部CT主要表现为实变影，部分为磨玻璃影样渗出，可合并胸腔积液，多为单侧少量胸腔积液，90.7％患者肺部病灶局限于单侧肺
• 检测：依靠分子生物学检测技术，如多重PCR和NGS检测等
• 治疗：首选四环素类药物，重症患者可联合大环内酯类或喹诺酮类药物
• 特征：病原体占比、接触史、季节、症状、检查及影像学特点
• 检测：依靠分子生物学检测技术
• 治疗：首选四环素类药物，重症联合用药

嗜肺军团菌肺炎

• 特点
  • 约占CAP的1％，通过吸入含有军团菌的气溶胶传播，我国公共场所等水样中检出率高
  • 接触污染水源的老年人、男性、吸烟者等感染风险高
  • 患者出现相对缓脉等症状，对β-内酰胺类抗菌药物无应答时需考虑
  • 胸部影像表现为磨玻璃影中混杂实变影
  • 常发展为重症，在重症CAP中占12.6％，合并急性呼吸衰竭病死率达29.4％
• 治疗
  • 免疫功能正常的轻、中度患者，推荐呼吸喹诺酮类、大环内酯类或四环素类药物单药治疗
  • 重症病例、单药治疗失败或免疫功能低下患者，建议喹诺酮类联合大环内酯类药物治疗，警惕不良反应
• 占CAP比例
• 传播途径与感染风险人群
• 临床表现与影像特征
• 重症占比与病死率
• 治疗建议

成人CAP护理与预防

成人CAP护理

• 预检分诊
  • 快速监测生命体征
  • NEWS评分危险分层，结合低氧血症指数（HI = SPO₂/RR）判断缺氧程度，HI < 1.3提示病情危重
• 症状护理
  • 体温≥38.5°C，物理降温，效果不显时药物降温
  • 退热处理后观察体温等情况，保持水电解质平衡
• 用药护理：注意药物浓度、配伍禁忌等，控制输液速度，预防输液并发症
• 饮食护理：制定个性化饮食方案，评估营养状态，鼻饲者关注胃肠道耐受性等
• 心理护理：重视心理问题，消除焦虑、恐惧情绪，重症患者注意谵妄预防和处理
• 康复护理
  • 轻症者早期康复锻炼，包括有氧训练等
  • 重症患者在ICU期间康复，包括一般预防策略等，条件允许联系康复医学科
• 预检分诊
  • 生命体征监测
  • NEWS评分与低氧血症指数应用
• 症状护理
  • 体温监测与物理降温
  • 药物降温及观察要点
• 用药护理
  • 药物相关注意事项
  • 输液速度控制
• 饮食护理
  • 个性化方案制定
  • 鼻饲营养关注要点
• 心理护理
  • 护患关系建立
  • 重症患者谵妄预防
• 康复护理
  • 轻症患者康复锻炼
  • 重症患者ICU康复措施

成人CAP预防

• 疫苗接种
  • 推荐成人接种流感病毒疫苗
  • 年龄大于60岁或危险群体患者接种肺炎链球菌疫苗和流感病毒疫苗
  • 接种2-4周后产生保护抗体，建议及时接种
• 生活方式：保持良好卫生习惯，戒烟、避免酗酒，保证休息，均衡饮食，有呼吸道症状戴口罩等
• 体育锻炼：根据个人体质参与适当锻炼，如慢跑、游泳等
• 疫苗接种
  • 推荐接种疫苗类型
  • 接种时间建议
• 生活方式
  • 卫生习惯与呼吸道防护
  • 戒烟、休息与饮食均衡
• 体育锻炼
  • 锻炼方式建议